Een ander, beter zorgstelsel. Wie biedt?

15 mei 2020, column Bert van den Braak

Er is misschien wel geen onderwerp waarover zo lang is gedebatteerd als over het zorgstelsel: de wijze waarop zorg beschikbaar, betaalbaar en financierbaar is. Opvolgende kabinetten kwamen met wetsvoorstellen en plannen. Het was uiteindelijk minister Hoogervorst die in 2005 de Zorgverzekeringswet (Zvw) tot stand bracht, met daaraan gekoppeld de Wet op de zorgtoeslag. De Zvw, één van de vier stelselwetten¹⁾, maakte een einde aan de tweedeling tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden.

Hoewel er zeker kritische kanttekeningen zijn te maken bij het huidige stelsel, is het goed om je te realiseren dat de situatie zoals we daarvoor kenden algemeen als onwenselijk werd ervaren. Nagenoeg iedereen juichte in 2005 de komst van een basisverzekering toe. Kritiek was er vooral op de bijbehorende zorgtoeslagen ter compensatie van een hoge(re) premie. Daarvan werd bureaucratie gevreesd. Partijen ter linkerzijde wilden een inkomensafhankelijke zorgpremie; ter rechterzijde was de opvatting dat er geen inkomenspolitiek moest worden bedreven met de zorgverzekering. Er was verder vrees voor te grote macht van verzekeraars, al erkende zelfs SP-woordvoerster Agnes Kant dat er prikkels moesten komen om zorgaanbieders beter te laten presteren. De jaren rond 2000 waren gekenmerkt door oplopende wachttijden in de zorg.

De komst van het nieuwe verzekeringsstelsel had een lange voorgeschiedenis. Staatssecretaris Hendriks kondigde in 1976 een Algemene Wet Gezondheidszorgverzekering aan, maar tot indiening daarvan kwam het niet. In 1979 gaf staatssecretaris Veder-Smit aan dat de voortdurende kostenstijging in de zorg diende te worden afgeremd door kostenbewustwording van aanbieders en vragers te bevorderen. Eerste concrete stappen naar een nieuw zorgstelsel werden door Van der Reijden gezet. Hij voerde de zogenoemde kleine stelselwijziging door, waardoor de ook bestaande bejaarden- en vrijwillige ziekenfondsverzekering werden opgeheven.

Staatssecretaris Dees stelde in augustus 1986 de Commissie-Dekker in. Die moest adviseren over mogelijkheden tot beheersing van de zorgkosten. Dat was noodzakelijk vanwege de komende vergrijzing van de bevolking en door de komst van nieuwe medische technologie. Er moest een nieuw zorgverzekeringsstelsel komen. Het advies werd in 1987 verwerkt in een nota waarin Dees de hoofdlijnen van een nieuw stelsel schetste, met als kernpunten: een basisverzekering voor iedereen met aanvullende verzekering, een eigen bijdrage voor specialistische hulp, vermindering van het aantal ziekenhuisbedden en verlaging van de prijs voor geneesmiddelen. Zijn opvolger, de PvdA'er Simons, kwam in 1990 met een eigen plan, dat wel aansloot bij de eerdere voorstellen. Simons realiseerde in 1991 nog wel een Raamwet, maar verzet in de Eerste Kamer vertraagde zijn plannen en zijn opvolger, minister Borst, zette die niet door. Zij kwam in 2001 met een nieuw voorstel. Er zou één algemene verzekering curatieve zorg komen, die geïntegreerd zou worden met de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Ook dat voorstel ging echter van tafel.

De gedachte dat er een basisverzekering moest komen werd inmiddels algemeen aanvaard. In de toelichting bij het wetsvoorstel van Hoogervorst stond verder dat de wet nodig was om alle ingezetenen noodzakelijke en betaalbare zorg te kunnen blijven bieden. Alle betrokkenen dienden gestimuleerd te worden tot gepast gebruik van medische voorzieningen. Er kwam een decentraal stelsel met gereguleerde concurrentie. Gemeenlijk wordt van marktwerking gesproken, maar daarvan is slechts tot op zekere hoogte sprake. Belangrijke elementen in het nieuwe stelsel waren voorts de acceptatieplicht van zorgverzekeraars en risicoverevening. In het 'oude' stelsel konden verzekeraars selecteren op (geneeskundige) risico's.

PvdA, GroenLinks en SP stemden in 2005 tegen de Zorgverzekeringswet, waarbij het ontbreken van een inkomensafhankelijke zorgpremie een belangrijk argument was. Er waren verder twijfels of burgers een verantwoorde keuze konden maken tussen verzekeraars en of die niet te veel macht zouden krijgen bij het bepalen van het aanbod. Anderzijds erkende PvdA-woordvoerder Frank Heemskerk dat de zorg niet voor 100% zou worden uitgeleverd aan de zorgverzekeraars en dat zij slechts voor een klein deel van het aanbod echte onderhandelingsmacht kregen.

De zorguitgaven zijn het 'koekoeksjong' in de overheidsuitgaven. Voortgaande stijging ervan betekent dat er (steeds) minder overblijft voor andere uitgaven. Prikkels om kosten te beheersen zijn dus goed. De vraag of het huidige stelsel daaraan in alle opzichten voldoet, mag worden gesteld. Maar de komst van het zorgstelsel in 2005 loste zeker belangrijke problemen op. Vraag is of ook met een ander stelsel solidariteit en kostenbeheersing mogelijk blijven. Wie dat kan garanderen, mag het zeggen. Alleen roepen: 'weg met de marktwerking' is veel te makkelijk.