Parlementaire enquête vliegramp Bijlmermeer (1998-1999)

Een directe relatie tussen gezondheidsklachten en de ramp werd niet aangetoond, maar de overheid had wel serieuzer moeten omgaan met die klachten. Verder was gebleken dat ambtenaren cruciale informatie soms niet aan hun minister hadden doorgegeven. De Tweede Kamer was diverse malen onduidelijk, onvolledig, ontijdig of onjuist geïnformeerd.

De enquête als geheel wierp een treurigstemmend licht op de overheid. Op allerlei fronten bleken overheidsinstellingen en -diensten niet te doen wat van hen verwacht had mogen worden. Desalniettemin had de enquête voor de verantwoordelijke ministers geen consequenties.

De El-Al-Boeing 747 was, geladen met vracht, op zondag 4 oktober 1992 op weg van New York naar Tel Aviv en maakte 's middags een tussenlanding op Schiphol. Om kwart over zes 's avonds vertrok het vliegtuig van Schiphol. Onmiddellijk begonnen de problemen die er tenslotte toe leidden dat het vliegtuig om 18:35 uur op een flatgebouw in de Bijlmermeer neerstortte.

Een onderzoek dat direct uitgevoerd werd na de ramp, wees als oorzaak een constructiefout bij de motorophanging aan. Verder bracht het onderzoek weinig informatie. Hulpverleners en bewoners bleven echter ongerust over de aard van de vracht die het toestel vervoerde. Een aantal van hen kreeg gezondheidsklachten. Ook waren er aanhoudende geruchten en wilde verhalen over giftige stoffen zoals uranium dat aan boord van het vrachtvliegtuig zou zijn geweest. Verder deed een hardnekkig gerucht over mannen in witte pakken, die vlak na het ongeluk op de rampplek waren gezien, de ronde.

Bij dit alles speelde een rol dat het om een tussenlanding ging, dat er onduidelijkheid bestond over de oorspronkelijke vrachtbrief uit New York, dat onduidelijk was wat er op Schiphol was gebeurd en dat de locaties van El Al op Schiphol een bijzondere positie innamen. Dat hield in dat de Nederlandse overheid nauwelijks toegang had tot El Al op Schiphol.

Nieuwe onthullingen in de media leidden steeds weer tot vragen in de Tweede Kamer en zo bleef de Bijlmerramp jaar na jaar op de politieke agenda. Vooral het PvdA-Kamerlid Van Gijzel maakte zich hard voor de zaak. Eind 1997 gaf minister Jorritsma de commissie-Hoekstra de opdracht om uit te zoeken waarom het niet was gelukt volledige informatie over de vracht van het toestel te krijgen.

Nog voor de commissie klaar was, kwam een zoveelste onthulling (over het aantreffen van uranium in urinemonsters van betrokkenen) die de Kamer er in april 1998 toe bracht een werkgroep in te stellen die alle gebeurtenissen moest inventariseren rond de toedracht en afwikkeling van de ramp.

Deze werkgroep, onder leiding van Theo Meijer (CDA), kwam medio september met het advies een parlementair onderzoek in te stellen. Na berichten dat het toestel grondstof voor het zenuwgas sarin aan boord had gehad, besloot de Kamer om het onderzoek om te zetten in een parlementaire enquête. Dit zou een laatste en uiterste poging worden om alles boven water te krijgen. De Tweede Kamer ging daarmee akkoord. De parlementaire enquêtecommissie, ook weer onder leiding van Theo Meijer, kreeg vier maanden de tijd om inlichtingen te vergaren over de ramp en alles wat er mee samenhing, iets waar bewindslieden gedurende 6 jaar niet in geslaagd waren.

De commissie onderzocht de ramp in de periode oktober 1998 tot en met april 1999. De primaire doelen bij het onderzoek waren waarheidsvinding en lessen voor de toekomst. Tijdens de enquête stond de lading van het vliegtuig centraal en het optreden van de diverse instanties en overheidsinstellingen na de ramp en bij de verdere afwikkeling daarvan. In breder verband onderzocht de commissie:

• - 

  de rampvlucht en het luchtvaartonderzoek daarnaar
• - 

  de lading
• - 

  de rampenbestrijding en bergingswerkzaamheden
• - 

  de gezondheid: de effecten van de ramp op de volksgezondheid
• - 

  de rol van de overheid en andere organisaties bij afhandeling van de ramp

De commissie vond kwaliteit, volledigheid en onderlinge samenhang belangrijk voor het onderzoek. De omvang van de opdracht in combinatie met de eisen aan kwaliteit en zorgvuldigheid maakten het niet mogelijk binnen vier maanden te rapporteren en tot tweemaal toe werd uitstel gevraagd door de voorzitter.

Op 27 januari 1999 begon de enquêtecommissie met de openbare verhoren in het gebouw van de Eerste Kamer. Dit feitenonderzoek was geen gemakkelijke zaak. Na zes jaar vervagen herinneringen en is door de betrokkenen vaak geen eenduidig beeld meer te reconstrueren. De verhoren werden ook beïnvloed doordat cruciale informatie pas na de verhoren beschikbaar kwam. Door de grote media-aandacht voor de enquête en gezien alle vragen en speculaties over de lading van het vliegtuig en het ontbreken van detailinformatie, besloot de commissie alle detailinformatie van de gehele lading te achterhalen en dit werd pas laat in het onderzoek bekend.

In de tweede week van de openbare verhoren kwam de commissie met een sensationele onthulling. Zij beschikte over het bewijs dat de Luchtverkeersbeveiliging (LVB) van begin af aan had geweten wat de lading van het ramptoestel bevatte, maar dit op verzoek van El Al 'onder de pet' had gehouden. Premier Kok sprak van 'ontoelaatbaar' en 'onvergefelijk'. De betrokken LVB-medewerkers werden geschorst en een topambtenaar, voorheen directeur LVB, werd op eigen verzoek op non-actief gesteld.

Later bleek het door de commissie aangevoerde bewijs niet te kloppen. Het opgenomen gesprek kort na de ramp met een El Al-medewerker bleek gebaseerd te zijn op een verkeerde vrachtbrief, wat direct werd ontdekt na het gesprek en ook gecorrigeerd. Uit de goede vrachtbrief bleek dat er geen giftige stoffen aan boord waren geweest maar over de 20 ton vracht in het toestel waarvan de papieren ontbraken kon geen uitsluitsel worden gegeven. Nadat de commissie erin slaagde kopieën van de ontbrekende vrachtdocumenten te bemachtigen bleek dat die 20 ton lading voornamelijk computeronderdelen en elektronica had bevat.

Er was dus geen directe oorzaak aan te wijzen voor de gezondheidsklachten. De meeste van deze klachten waren psychisch van aard en van de lichamelijke klachten kwam de combinatie vermoeidheid/hoofdpijn het meeste voor. Van 11 mensen stond vast dat zij aan een ernstige auto-immuunziekte leden.

Tijdens de laatste week van de verhoren kwamen de politiek verantwoordelijken aan de beurt. Na Kamerleden werden ex-ministers verhoord. De commissie verweet hen stuk voor stuk zich onvoldoende ingespannen te hebben bij de afwikkeling van de Bijlmerramp. Oud-minister van Justitie Hirsch Ballin had onderzoek moeten doen naar het verdwijnen van de cockpit voice recorder, maar hij vond dat dat niet zijn taak was omdat er geen strafbare feiten waren geconstateerd.

Oud-minister van Verkeer en Waterstaat Hanja Maij-Weggen werd op het matje geroepen over het doen en nalaten van ambtenaren van de Rijksluchtvaartdienst. Zij verdedigde hen vol vuur en zei het volste vertrouwen te hebben in hun integriteit. De spanning werd haar teveel waardoor de commissie het verhoor enige tijd moest onderbreken.

Oud-minister Sorgdrager van Justitie werd verweten dat zij de Tweede Kamer geen informatie had verschaft over de geheimzinnige mannen in witte pakken. Sorgdrager antwoordde dat ze deze verklaringen niet serieus had genomen, omdat ze enigszins van elkaar afweken. In totaal zijn er 90 verhoren geweest.

Op 22 april 1999 werd het eindrapport 'een beladen vlucht' gepresenteerd. De commissie concludeerde dat er het nodige mis was met het onderzoek door de Raad voor de Luchtvaart en dat de berging van het wrak onzorgvuldig was verlopen. Hoewel een directe relatie tussen gezondheidsklachten en de ramp niet werd aangetoond, had de overheid wel serieuzer moeten omgaan met die klachten.

De commissie was buitengewoon verontrust over het feit dat ambtenaren cruciale informatie niet doorgaven aan bestuurlijk verantwoordelijken en zette daarom vraagtekens bij de aansturing. Ook concludeerde de commissie dat de aanpak van maatschappelijke vraagstukken niet tot gecoördineerd optreden leidde.

De verwijten aan de beide vicepremiers, VVD-minister Annemarie Jorritsma en D66-minister Els Borst, en premier Wim Kok over hun optreden in de vorige kabinetsperiode waren ongekend scherp. Minister Jorritsma had de Kamer vaak fout geïnformeerd over de lading van het ramptoestel, minister Borst had veel te laat begonnen met een gezondheidsonderzoek, en premier Kok (en met hem oud-premier Lubbers) had de afwikkeling van de ramp nooit op de kabinetsagenda gezet. Een belangrijke conclusie luidde dat de Tweede Kamer 'te vaak' onjuist, onduidelijk, ontijdig of onvolledig was geïnformeerd over de Bijlmerramp.

De commissie veroordeelde het 'verkokerde optreden' van de bij de ramp betrokken ministeries en overheidsdiensten, waardoor het afschuiven van verantwoordelijkheden in de hand was gewerkt.

De commissie deed ook nog een aantal aanbevelingen. De belangrijkste daarvan waren het opstellen van een draaiboek voor luchtvaartongevallen en, in geval van een ramp, de benoeming van een coördinerend minister.

Opvallend bij deze parlementaire enquête is dat de commissie met veel verschillende partijen te maken kreeg. Zo waren er buitenlandse overheidsinstanties en private partijen in Israël en de Verenigde Staten, en organisaties als het Academisch Medisch Centrum (AMC), de luchthaven Schiphol, de luchtvaartmaatschappij EL AL en diverse externe onderzoeksbureaus. De uitlatingen in de media over de toedracht van de ramp en de lading van het vliegtuig, zowel in Nederland als in Israël, zorgden ervoor dat de betrekkingen tussen beide landen onder druk kwamen te staan.

Een ander belangrijk aspect was dat de commissie tijdens deze enquête te maken kreeg met de emoties van slachtoffers, nabestaanden, hulpverleners en bewoners van de Bijlmermeer, die door alle onderzoeken en verhoren de ramp weer opnieuw moesten beleven.

Direct na de publicatie barstte de kritiek op het rapport en de commissie los. Het zou niet altijd even duidelijk zijn waar de commissie haar harde oordeel op baseerde en er was veel aan te merken op de werkwijze en oordeelsvorming van de commissie. Het kabinet was niet van plan zich bij dit oordeel neer te leggen en zou waar mogelijk de eindconclusies weerleggen.

Er kwam ook kritiek uit de commissie zelf. VVD-commissielid Theo van den Doel vond dat de commissie het foutieve bericht over het 'onder de pet' houden direct had moeten rechtzetten in plaats van pas na twee weken. Bovendien ergerde hij zich aan de vele media-optredens van de medecommissieleden in onder andere het tv-programma van Paul de Leeuw.

Op 18 mei 1999 (een dag voor de kabinetscrisis over het referendum) begon de Tweede Kamer met de behandeling van het rapport. Een meerderheid was het niet eens met de conclusies. Alleen CDA, GroenLinks en SP konden zich erin vinden. Opnieuw kwam kritiek op de commissie, onder andere over de manier van de openbare verhoren. Getuigen zouden behandeld zijn als verdachten en eerder was al gesproken over inquisitiemethoden.

De behandeling van het rapport werd vertraagd en zeer beïnvloed door de kabinetscrisis over het referendum en de lijmpoging van het kabinet daarna. Aan het einde van het debat (3 juni 1999, 4:30 uur) stemden VVD, D66 en PvdA dan ook tegen de door de oppositie ingediende moties van afkeuring tegen Borst en Jorritsma met uitzondering van Van Gijzel, Oudkerk en Augusteijn. Verregaande politieke gevolgen had de enquête dus niet gehad.

Maar in andere opzichten had de enquête wel resultaat gehad, met als belangrijkste het na zes jaar achterhalen van de ontbrekende vrachtdocumentatie waardoor vast kwam te staan dat er geen direct verband kon zijn tussen de vervoerde goederen en gezondheidsklachten in de Bijlmer. Tevens werd een streep gehaald door alle complottheorieën die sinds de ramp de ronde hadden gedaan door gebrek aan bewijs.

De aanbevelingen van de commissie werden door het kabinet grotendeels overgenomen. Bij een volgende ramp zou een van de ministers worden aangewezen als coördinator en daarnaast zou er iets gedaan worden aan de verkokering binnen het overheidsapparaat zodat de verantwoordelijkheden niet zondermeer afgeschoven kunnen worden.

Inmiddels was men ook een individueel gezondheidsonderzoek gestart naar de gezondheidsklachten van bewoners en hulpverleners. Ondanks het ontbreken van een directe link tussen vracht en de gezondheidsklachten hadden veel bewoners lichamelijke en pyschische klachten ontwikkeld.